一、基本医疗保险住院报销起付线

（一）城镇职工：在一个自然年度内，只需负担三次住院医疗费用起付线，第四次不设起付线。第一次住院医疗费用起付线为：一、二、三级医疗机构分别是200元、500元、800元；第二次住院医疗费用起付线为：一、二、三级医疗机构分别是150元、400元、700元；第三次住院医疗费用起付线为：一、二、三级医疗机构分别是100元、300元、600元。

（二）城乡居民：住院起付线按照住院等级计算，一级、二级、三级住院起付标线分别为100元、400元、600元。

二、基本医疗保险统筹基金最高支付限额

（一）城镇职工：患者在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。

（二）城乡居民：患者在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元，现行城乡居民基本医疗保险年度实际支付限额为7.5万元，7.5万元至10万元基本医保支付段部分，由承保城乡居民大病保险公司按照医保政策赔付。

三、基本医疗保险住院报销比例

  （一）城镇职工：省内起付线以上、最高支付限额以下、政策范围内医疗费用报销比例为：一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%。跨省符合规定的转外就医按政策范围内费用，报销比例降低10%；不符合规定的转外就医按政策范围内费用，报销比例降低20%。  

治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起付线；恶性肿瘤放化疗发生的医疗费用报销在一个自然年度内自第二次住院起不设起付线。

（二）城乡居民：省内报销比例分别为政策范围内费用的一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%。跨省符合规定的转外就医按政策范围内费用，报销比例降低10%；不符合规定的转外就医按政策范围内费用，报销比例降低20%。 治疗精神病、恶性肿瘤放化疗或靶向治疗发生的医疗费用报销在一个自然年度内自第二次住院起不设起付线。

四、基本医疗保险超过封顶线后大病保险待遇

（一）城镇职工：参保人员医疗费用超过基本医疗最高支付限额10万元，并且符合职工基本医疗保险支付范围（含门诊特殊慢性病）的医疗费用，由大病保险基金按90%的比例支付。大病保险基金年度最高支付限额为40万元，与职工基本医疗保险合并计算年度最高支付限额为50万元。

（二）城乡居民：普通居民大病起付线为18004元，报销比例为60%；城乡贫困居民（特困、孤儿、低保、返贫致贫人口）起付线为9002元，报销比例为65%。（举例：赵某是贫困人员，在景市三级医院住院医药费总费用55000元，自费费用1000元，自付费用2000元，基本医保统筹报销了30840元，大病计算方式（55000-1000-2000-600-30840-9002）*65%=7512.7元即大病保险报销费用）。普通居民年度最高封顶线为25万元，与基本医疗保险合并计算年度最高支付限额为35万元。城乡贫困居民无大病封顶线。

五、办理跨省异地就医备案 

主要分为两大人群，一个是跨省长期居住人员还有一个是跨省临时外出就医人员。（一）长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在我省以外的地区工作、居住、生活的人员；（二）临时外出就医人员包括异地转诊就医人员、因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

六、异地就医备案期限及变更取消需要什么手续

（一）跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，备案已生效6个月以上，可随时变更或取消备案；备案生效不足6个月的，因工作调动、投靠不同子女等客观原因需取消跨省异地就医备案或变更就医地，需经参保地同意后可变更或取消备案。

（二）跨省临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月，可随时变更或取消备案。

七、异地就医备案渠道

（一）线下备案渠道：提交江西省异地就医登记备案表，就近到县、乡（镇）、村（居）三级医保经办服务窗口办理业务。（二）线上备案渠道：一是已办理I类特殊病参保人员直接在参保地经办机构窗口或者电话备案（0798-2627060、2621889）登记信息，无需填写江西省异地就医登记备案表；二是微信小程序搜索“国家异地就医备案”（仅支持跨省备案）、“赣服通”进入医保专区（可支持省内、跨省备案）、邮箱备案：1297649993@qq.com、江西智慧医保APP、国家医保服务平台APP、江西省医保网上服务大厅江西网厅地址：https://ggfw.ybj.jiangxi.gov.cn。 

国家局网厅地址：https://fuwu.nhsa.gov.cn。

八、门诊慢特病报销政策 

（一）城镇职工：I类门诊慢特病参保人员在门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线，报销比例和年度基金最高支付限额，按照就诊医疗机构住院待遇执行（一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%）。

Ⅱ类门诊慢特病参保人员在门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线，报销比例按照就诊医疗机构住院待遇执行。城镇职工参保人员办理了多个Ⅱ类门诊慢特病的，年度基金最高限额8000元。

（二）城乡居民：I类门诊慢特病参保人员在门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线，报销比例按照就诊医疗机构住院待遇执行（一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%）。

Ⅱ类门诊慢特病参保人员在门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线，报销比例按照就诊医疗机构住院待遇执行。城乡居民参保人员办理了多个Ⅱ类门诊慢特病的，年度基金最高限额6000元。

九、双通道药品医保待遇

双通道药品不设起付线和个人先行自付比例，双通道药品结算执行统一的医保最高支付标准和统一的个人负担定额费用，并根据该药品价格变化，动态调整医保最高支付标准。

十、普通门诊统筹报销

（一）城镇职工：在一个自然年度内，普通门诊起付线为600元；政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%；最高支付限额1800元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5%，即：一级及以下65%、二级60%、三级55%，年度最高支付限额提高到2000元。

自2023年7月1日开始，进一步优化职工医保门诊统筹有关政策，一是降低起付线，由原600元降低至300元；二是提高支付比例，在原报销比例的基础上全部提高5个百分点；三是提高年度最高支付限额，在职人员由1800元提高至2000元，退休人员由2000元提高至3000元。

（二）城乡居民：在一个医疗年度内，城乡居民在门诊统筹定点一级及以下医疗机构（含乡级和村级定点医疗机构）发生的政策范围内医疗费用，按65%的比例报销；在县中医院门诊接受中医药治疗的政策范围内医疗费用，按50%的比例报销。门诊统筹报销不设起付线，取消原来每人每天限报销一次的限制，按年度累计计算门诊统筹基金最高支付限额为每人每年300元（不含“两病”门诊用药年度支付限额），超出部分门诊统筹基金不予支付，由个人自行负担。

十一、城乡居民门诊“两病”限额和报销比例

（一）门诊“两病”是指患有高血压、糖尿病（简称“两病”）的城乡居民，尚未达到办理门诊慢性病条件的，但是需要采取药物控制的在门诊发生的降血压、降血糖药品费用可由门诊统筹基金报销。

    （二）“两病”用药保障不设起付线，高血压门诊用药年度最高支付限额为400元、糖尿病门诊用药年度最高支付限额为500元，“两病”合并门诊用药年度支付限额为900元；二级定点医疗机构政策范围内支付比例为50%、一级及以下定点医疗机构政策范围内支付比例为65%。

十二、城乡居民意外伤害报销流程

（一）意外伤害患者入院后需第一时间拨打报案电话：0798-2767155，填写《江西省参保人员意外伤害医保待遇备案表》（简称“外伤备案表”），外伤备案表需加盖医保科公章。

（二）医保工作人员将当日报案信息发送至调查工作人员，核实事故经过后，医保工作人员将可报销患者姓名统一发送给医疗机构。

（三）意外伤害患者（可报销患者）出院时，医疗机构需提供外伤备案表、出院记录、身份证或社保卡照片发送至浮梁县居民意外伤登记审核微信工作群，医保工作人员在医保系统内进行登记审核后，患者即可结算。

（四）医疗费用3000元以下、80岁以上和蛇伤患者入院，仍需拨打外伤报案电话，无需等待调查人员核实事故经过即可办理出院结算手续。

（五）取内固定装置患者需有第一次报销记录即可报销。

（六）填写外伤无第三方责任承诺书，采取个人承诺制，不受外伤稽核调查时间限制。

十三、职工医保家庭门诊共济

个人账户共济必须由授权人主动同意授权，职工医保个人账户里的资金可以用于支付家人符合医疗保险规定的政策范围内的个人负担费用。只需三步即可登记：打开支付宝--赣服通--医保--家庭账户共济授权登记－－填写提交即可！

十六、医保6种不能报销的情形

（一）境外就医不能报销

（二）第三方责任不能报销

（三）健康体检、养生保健不能报销

（四）工伤事故不能报销

（五）公共卫生服务不能报销

（六）非医保目录的不能报销

十四、生育保险的医疗费用报销比例和限额是多少？

（一）城镇职工：生育门诊医疗费用。参加生育保险的女职工和男职工未就业配偶在定点医疗机构发生的政策范围内生育门诊医疗费用报销不设起付线，报销比例按照100%支付，最高支付限额为2000元。住院分娩医疗费用。参加生育保险的女职工和男职工未就业配偶在定点医疗机构发生的目录内住院分娩医疗费用报销不设起付线，由统筹基金按100%支付。其中：住院分娩发生的乙类费用不设先行自付比例。跨省异地住院分娩的参保人员，其待遇支付比例按照《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（赣医保发〔2025〕17号）规定执行，最高支付限额执行职工基本医保、大病保险封顶政策。

（二）城乡居民：住院分娩医疗费用。参加城乡居民基本医疗保险的产妇在定点医疗机构发生的政策范围内住院分娩医疗费用报销不设起付线，由统筹基金按100%支付，最高支付限额执行城乡居民基本医保、大病保险封顶政策。

十五、生育津贴待遇

生育津贴为参保职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发；以个人身份参保的，生育津贴按照本人上年度生育保险月平均缴费基数计发。生育津贴支付期限按照《江西省人口与计划生育条例》《江西省女职工劳动保护特别规定》等规定的产假期限执行。

（一）正常分娩的，按规定享受九十八天生育津贴；

（二）符合《江西省人口与计划生育条例》规定生育的，除享受第一项外，增加六十天生育津贴；

（三）难产或实施剖宫产手术分娩的，增加十五天生育津贴；

（四）生育多胞胎的，每增加一个婴儿，增加十五天生育津贴；

（五）怀孕不满三个月的，享受二十五天生育津贴；

（六）怀孕满三个月不满七个月流产的，享受四十二天生育津贴；

（七）怀孕满7个月以上终止妊娠的，享受九十八天生育津贴；

（八）放置宫内节育器的，享受三天生育津贴；

（九）取出宫内节育器的，享受一天生育津贴；

（十）结扎或复通输卵管的，享受二十一生育津贴。

十六、辅助生殖医保报销范围

自2024年6月1日起，将12个辅助生殖类医疗服务价格项目中的9个（取卵术、胚胎培养、胚胎辅助孵化、人工授精等）纳入了医保支付范围，还有3个组织/体液/细胞（冷冻、续存、活检）暂未纳入，明确限定支付范围为限门诊且统筹基金支付每人2次。