为了建设法治政府，规范我县医疗保障领域行政处罚程序，维护医疗保障基金安全和行政相对人的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《景德镇市医疗保障局首违轻微免罚清单2022版试行》《江西省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》等法律、行政法规，特制定本指引。

一、对违法违规使用医保基金问题的处理程序

1.在日常基金监管如日常稽核、智能监管、随机抽查等检查中发现的一般违规问题先由稽核股报医保中心例会上进行讨论按两定机构医保服务协议进行处理。如遇涉及违规金额在5万元以上的或造成不良影响的需报局机关进一步处理。

2.国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查或国家、省级交办的疑点线索发现的一般违法违规问题由基金监管专题会研究讨论，原则上需做行政处罚。如有文件明确规定不属于行政处罚种类的须在基金监管专题会上讨论通过，如遇重大案情尚需报局党组会进行研究。

 3.一般违法违规行为在两年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全且有危害后果的，期限可以延长至五年，需做行政处罚。

4.在任何检查中发现有欺诈骗保问题的需第一时间在基金监管专题会议上进行研究讨论，并及时收集相关证据，移交相关司法部门。

5.在检查中发现的涉及其他部门管理问题的在基金监管专题会议上进行研究讨论，整理好相关证据，及时移交给相关部门。

二、免予行政处罚的情形

1.定点医药机构主动自查自纠发现违规医保基金并及时退回，未涉及《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条相关行为的，不予行政处罚。责令整改，视情况轻重给予约谈或信用约谈提醒。

2.定点医药机构有违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行为，同时满足下列情形的，不予行政处罚：①首次出现；②属于个别人或个别部门行为；③造成医保基金损失在5000元以下；④未发现以骗取医保基金为目的；⑤及时退回。责令整改，视情况轻重给予约谈或信用约谈提醒。

3.定点医药机构有违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条的行为，初次违法且及时改正的，不予行政处罚，视情况轻重给予约谈或信用约谈提醒。

三、对违法违规行为行政处罚的基础标准

1.定点医药机构有违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的，责令整改；责令退回违规医保基金；处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。①违规医保基金占同时间段医保基金支出0.2%以下的，处1倍以下的罚款。②违规医保基金占同时间段医保基金支出0.2%--0.275%的，处1.1倍的罚款。③违规医保基金占同时间段医保基金支出0.275%--0.35%的，处1.2倍的罚款。④违规医保基金占同时间段医保基金支出0.35%--0.425%的处1.3倍的罚款。⑤违规医保基金占同时间段医保基金支出0.425%--0.5%的，处1.4倍的罚款。⑥违规医保基金占同时间段医保基金支出的0.50%--1.5%的，处1.5倍的罚款。⑦违规医保基金占同时间段医保基金支出的1.5%--2%的，处1.6倍的罚款。⑧违规医保基金占同时间段医保基金支出的2%--3%的，处1.7倍的罚款。⑨违规医保基金占同时间段医保基金支出的3%--4%的，处1.8倍的罚款。⑩违规医保基金占同时间段医保基金支出的4%--5%的，处1.9倍的罚款。⑪‌违规医保基金占同时间段医保基金支出的1.5%以上的，处2倍的罚款。

2.定点医药机构有违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条的行为且拒不改正的，每出现一项行为罚款1万元；多项行为同时出现的，最高罚款不超过5万元。

3.定点医药机构有违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条的，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。①骗取医保基金占同时间段医保基金支付额0.2%以下的，予以骗取金额2倍以下罚款；②骗取医保基金占同时间段医保基金支付额0.2%—0.25%的，予以骗取金额2.1倍的罚款。③骗取医保基金占同时间段医保基金支付额0.25%—0.3%的，予以骗取金额2.2倍的罚款。④骗取医保基金占同时间段医保基金支付额0.3--0.35%的，予以骗取金额2.3倍的罚款。⑤骗取医保基金占同时间段医保基金支付额0.35%—0.4%的，予以骗取金额2.4倍的罚款。⑥骗取医保基金占同时间段医保基金支付额0.4%—0.45%的，予以骗取金额2.5倍的罚款。⑦骗取医保基金占同时间段医保基金支付额0.45%—0.5%的，予以骗取金额2.6倍的罚款。⑧骗取医保基金占同时间段医保基金支付额0.5%--1.5%的，予以骗取金额3倍的罚款。⑨骗取医保基金占同时间段医保基金支付额1.5%以上的，予以骗取金额5倍的罚款。并根据情节和金额责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务直至解除医保服务协议。

四、行政处罚情节的控制标准

根据国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十一条，定点医药机构有从轻、减轻、从重等行为，行政处罚裁量如下：

（一）罚款为一定幅度的数额

1.每一从轻情节减少基础标准的10%，多个从轻情节并存的，至多减少基础标准的30%，最终处罚金额应当不低于最低罚款数额且不高于最低处罚金额和最高处罚金额的中间值；

2.每一减轻情节减少基础标准的20%，多个减轻情节并存的，至多减少基础标准的40%，但不低于最低罚款数额的60%；

3.减轻情节与从轻情节并存的，各自核算减轻、从轻幅度，至多减少基础标准的50%，但不低于最低罚款数额的50%；

4.每一从重情节增加基础标准的10%，多个从重情节并存的，至多增加基础标准的30%，但不超过最高罚款数额。

（二）罚款为一定金额的倍数

1.每一从轻情节减少基础标准的10%，多个从轻情节并存的，至多减少基础标准的30%，多个从轻情节并存的，至多减少基础标准的30%，最终处罚倍数应当不低于最低处罚倍数且不高于最低处罚倍数和最高处罚倍数的中间倍数；

2.每一减轻情节减少基础标准的20%，多个减轻情节并存的，至多减少基础标准的40%，但不低于最低罚款倍数的60%；

3.减轻情节与从轻情节并存的，各自核算减轻、从轻幅度，至多减少基础标准的50%，但不低于最低罚款倍数的50%；

4.每一从重情节增加基础标准的10%，多个从重情节并存的，至多增加基础标准的30%，但不超过最高罚款倍数。

（三）多种情节并存

行政相对人同时具备从轻（含减轻）、从重情节的，应当根据先计算减轻，次计算从轻，再计算从重的顺序，并结合行政相对人的行为性质和主要情节，综合考虑最终的处罚。

五、所有行政处罚决定须经由局委托的律师事务所作为法制部门进行审查，重大案件提交局党组集体讨论。

六、本指引未规定的事项以相关法律法规、规章及上级部门所制定的规范性文件为准；本指引与法律法规、规章及上级部门所制定的规范性文件冲突的，从其规定。

七、本指引自2026年 1月1 日起施行，由县医疗保障局负责解释，原相关规定与本指引不一致的，以本指引为准。

浮梁县医疗保障局

2026年4月16日